『お誕生日おめでとう』申し込みフォーム

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Net3パラダイスの終了後に放送している「おたんじょうびおめでとう」のコーナーではお誕生日を迎える方へのバースデーメッセージを募集しています。 写真とメッセージをNet3までお寄せください。
投稿していただいた方にはNet3の粗品をプレゼントします。
以下の項目をすべて入力し、応募してください。
添付画像は7MBより小さくしてください。

投稿者の氏名
投稿者の氏名(ふりがな)
投稿者の連絡先電話番号
メールアドレス
お誕生日の方の氏名
お誕生日の方の氏名(ふりがな)
お誕生日の方の住所
お誕生日の方の生年月日
  • 20001003
  • 平成20年4月4日
お誕生日時点での年齢
お誕生日の方へのメッセージ(60字程度)
添付画像

*料金は全て税込です

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